Complémentaire santé dans la fonction publique 

Qui peut bénéficier de ce remboursement forfaitaire ?

Vous pouvez bénéficier de ce remboursement de 15 € par mois que vous soyez fonctionnaire (stagiaire ou titulaire) ou contractuel.

Vous pouvez bénéficier de ce remboursement si vous êtes dans l'une des positions (particuliers) ou situations suivantes :

• Activité

• Détachement ou congé de mobilité

• Congé parental

• Disponibilité pour raison de santé ou congé non rémunéré pour raison de santé

• Congé de proche aidant ou congé de présence parentale ou congé de solidarité familiale

• Situation ou congé de toute nature donnant lieu au versement d'une rémunération ou d'un traitement

Le versement est maintenu jusqu'à la fin du mois au cours duquel vous cessez d'être dans l'une de ces positions ou situations.

Lorsque vous reprenez vos fonctions au cours d'un mois, le versement est effectué pour le mois entier.

Si vous entrez en fonction ou changez d'employeur au cours d'un mois, le remboursement est versé par le nouvel employeur pour le mois entier.

Vous devez signaler tout changement de situation pouvant modifier vos droits au remboursement.

Votre administration peut effectuer un contrôle de votre situation à tout moment.

Comment faire la demande ?

Vous devez adresser une demande à votre administration employeur.

Vous pouvez pour cela utiliser ce modèle de demande.

Vous devez joindre à votre demande une attestation de votre organisme de protection complémentaire.

Cette attestation précise si vous êtes bénéficiaire individuel ou ayant droit d'un contrat de protection sociale complémentaire responsable et solidaire destiné à couvrir les frais occasionnés par une maternité, une maladie ou un accident.

Si vous êtes ayant droit d'un contrat collectif conclu par un employeur autre que l’État, l'attestation indique que vous ne bénéficiez pas déjà d'une prise en charge de cet employeur.

À qui s'appliquera l'obligation d'adhésion ?

Si vous êtes employé et rémunéré par une administration de l’État, vous devez adhérer au contrat collectif souscrit par votre administration employeur si vous êtes fonctionnaire ou contractuel.

Aucune condition d'âge n'est exigée.

Vous continuerez à bénéficier du contrat collectif pendant les congés non rémunérés suivants :

• Congé parental

• Disponibilité pour raison de santé ou congé non rémunéré pour raison de santé

• Congé de maternité

• Congé d'adoption

• Congé parental

• Congé de présence parentale

• Congé de paternité et d'accueil de l'enfant

• Congé de proche aidant

• Congé de solidarité familiale

• Congé de formation professionnelle

Vous êtes dispensé de l'obligation d'adhérer au contrat collectif souscrit par votre administration employeur dans les cas suivants :

• Vous bénéficiez de la complémentaire santé solidaire (particuliers) (C2S – ex CMU-C). Cette dispense est possible jusqu'à la date à laquelle vous cessez de bénéficier de la C2S.

• Vous êtes couvert par un contrat individuel pour la couverture des frais occasionnés par une maternité, une maladie ou un accident, à la date d'entrée en vigueur du 1^er contrat collectif souscrit par votre administration employeur ou à la date de votre recrutement, si elle est postérieure. Cette dispense est possible jusqu'à la date d'échéance de votre contrat individuel, dans la limite de 12 mois.

• Vous êtes recruté en CDD et vous bénéficiez d'une couverture individuelle des frais occasionnés par une maternité, une maladie ou un accident

• Vous êtes couvert, pour les frais occasionnés par une maternité, une maladie ou un accident, y compris en tant qu'ayant droit, par une complémentaire santé d'entreprise ou par une complémentaire santé individuelle souscrite en tant qu'intérimaire ou par le régime complémentaire d'assurance maladie des industries électriques et gazières ou par une complémentaire santé collective territoriale ou hospitalière.

Vous pourrez à tout moment renoncer à votre dispense et demander à adhérer au contrat collectif de votre administration sans aucune majoration de cotisation.

Quels seront les autres bénéficiaires possibles ?

Si vous êtes nouvellement retraité, vous pouvez demander à adhérer au contrat collectif souscrit par votre dernière administration employeur si vous remplissez les 2 conditions suivantes :

• Vous êtes employé et rémunéré par votre administration au moment de votre départ en retraite ou vous bénéficiez de l'un des congés non rémunérés au cours desquels le bénéfice du contrat collectif est conservé (congé parental, disponibilité pour raison de santé ou congé non rémunéré pour raison de santé, congé de maternité ou d'adoption, congé parental, congé de présence parentale, congé de paternité et d'accueil de l'enfant, congé de proche aidant, congé de solidarité familiale, congé de formation professionnelle)

• Vous percevez une retraite du service des retraites de l’État ou de l'Ircantec

Vous devez demander votre adhésion dans l'année suivant votre départ en retraite.

Si vous êtes à la retraite à la date de souscription par votre dernière administration employeur de son 1^er contrat collectif pour les bénéficiaires retraités, vous pouvez demander à adhérer à ce contrat si vous auriez rempli les conditions exigées pour adhérer au contrat collectif en tant que retraité si ce contrat avait été souscrit à la date de votre mise à la retraite.

Vous devez demander votre adhésion dans l'année suivant la date à laquelle vous êtes informé de l'entrée en vigueur du contrat collectif et de la possibilité d'y adhérer.

Si vous vivez en couple avec un bénéficiaire actif ou un bénéficiaire retraité, vous pouvez demander à adhérer, en tant qu'ayant droit, au contrat collectif de son administration employeur ou de sa dernière administration employeur.

Aucune condition d'âge n'est exigée.

Vous pouvez aussi demander à adhérer à tout moment, en tant qu'ayant droit, au contrat collectif de l'administration employeur ou de la dernière administration employeur d'un bénéficiaire actif ou d'un bénéficiaire retraité si vous remplissez les 3 conditions suivantes :

1. Vous êtes l'enfant ou le petit-enfant d'un bénéficiaire actif ou d'un bénéficiaire retraité

   Ou vous êtes l'enfant ou le petit-enfant de la personne qui vit en couple avec un bénéficiaire actif ou un bénéficiaire retraité

   Ou vous avez été confié par décision de justice à un bénéficiaire actif ou à un bénéficiaire retraité ou à la personne qui vit en coupe avec ce bénéficiaire actif ou retraité

2. Vous ne bénéficiez pas d'une autre protection sociale complémentaire

3. Vous êtes âgé de moins de 21 ans

   Ou vous êtes âgé de moins de 25 ans et êtes étudiant ou en contrat d'apprentissage ou demandeur d'emploi

   Ou vous êtes reconnu handicapé par la CDAPH sans condition d'âge

L'époux(se) survivant(e) ou l'enfant orphelin d'un bénéficiaire actif ou retraité décédé qui perçoit une pension de réversion ou d'orphelin, peut demander à adhérer au contrat collectif de l'administration employeur ou de la dernière administration employeur du bénéficiaire actif ou retraité décédé.

La demande d'adhésion doit être faite dans l'année suivant le décès.

L'époux(se) qui perçoit une pension de réversion au titre d'un ancien agent retraité de l’État à la date d'entrée en vigueur du 1^er contrat collectif conclu par la dernière administration employeur de son conjoint décédé peut demander à adhérer à ce contrat.

La demande d'adhésion doit être faite dans l'année suivant la date à laquelle elle est informée de la possibilité d'y adhérer.

Quelles seront les garanties minimum du contrat collectif ?

Le contrat collectif de complémentaire santé prend au minimum en charge les garanties suivantes :

• Intégralité du ticket modérateur (particuliers) sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'assurance maladie. Cependant, des exceptions peuvent exister.

• Totalité du forfait journalier hospitalier (particuliers) en cas d'hospitalisation

• Frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125 % du tarif conventionnel

• Frais d'optique de manière forfaitaire par période de 2 ans (annuellement pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue) avec un minimum de prise en charge fixé à 100 € pour une correction simple, 150 € (voire 200 €) pour une correction complexe.

Le contrat collectif peut prévoir des garanties complémentaires ou supplémentaires aux garanties minimum et/ou des garanties optionnelles.

Elles doivent s'appliquer de manière identique aux différentes catégories de bénéficiaires (actifs, retraités, ayants droit).

Vos cotisations ne varient pas en fonction de votre état de santé.

Vos cotisations en tant qu'actif et celles de vos ayants droit ne varient pas en fonction de l'âge.

Vos cotisations en tant que retraité et celles de vos ayants droit peuvent évoluer en fonction de votre âge.